Psychopathologie : CM n°9-10&11 Troubles névrotiques chez l’enfant Introduction : Au départ, les névroses concernent les adultes et on a essayé de les rechercher chez les l’enfant mais elles ne sont pas aussi marquées et organisées. Il faut aussi prendre en compte la notion de développement chez l’enfant : il n’y a pas de structures marquées mais seulement des troubles caractéristiques (phobies vers l’âge de 4 ans par exemple). Le devenir des troubles névrotiques d’un enfant est incertain : disparition, poursuite, changement. Il n’y a pas de relation étroite entre un symptôme névrotique et l’organisation du sujet : un symptôme ne renvoie pas forcément à une structure. Historique : Le terme de névrose a été introduit par William Cullen (médecin écossais) en 1777 où la deuxième partie de son traité concerne les névroses et maladies nerveuses. Au 19ème siècle, dans l’usage courant, la névrose suppose une atteinte organique (« névrose digestive, névrose cardiaque, hystérie venant de l’utérus). Il n’y a que des affections fonctionnelles sans inflammation, ni lésion de l’organe intéressé. Les névroses sont ainsi tenues pour des maladies du système nerveux. Beard (1869) remet à l’honneur l’hystérie. Janet distingue deux grandes catégories de névroses : l’hystérie et la psychasthénie (équivalent à la névrose obsessionnelle). Freud fait porter l’essentiel de ses travaux sur les névroses (étude sur l’hystérie, 1895 ; hérédité et étiologie des névroses, 1896). Le souci majeur de Freud n’est pas de délimiter névrose et psychose mais de mettre en évidence le mécanisme psychologique dans toute une série d’affection. L’axe de sa classification passe entre les névroses actuelles (étiologie dans un dysfonctionnement) et les psychonévroses (étiologie dans un conflit psychique renvoyant à l’infantile). Le terme de névrose actuelle apparaît en 1898 pour désigner la névrose d’angoisse et la neurasthénie puis Freud y ajoutera les hypocondries. En 1915, il ne distingue donc que : névroses actuelles // psychonévroses de transfert et narcissiques (idée de la psychose). En 1924, il distingue : névroses actuelles // névroses // névroses narcissiques // psychoses. Actuellement on distingue : affections psychosomatiques // névroses // psychoses contenant les PMD (psychoses maniaco-dépressives), les paranoïas et les schizophrénies. La névrose est définie comme une affectation psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense. Parmi les psychonévroses, on distingue la névrose obsessionnelle, l’hystérie et la névrose phobique. Actuellement le cadre nosographique des névroses est discuté. Depuis le DSM-III, la notion de névrose n’est pas reconnue comme un principe de classification. Chez l’enfant, seule l’hystérie était identifiée avant les travaux de Freud avec l’étude de Landor (1873), Dupré et la mythomanie infantile (1905), Hans et la phobie des chevaux (1909). A partir de 1920, Hug hellmeth est une des premières à mettre au point des thérapies avec l’alliance thérapeutique suivi par M. Klein et A. Freud. La sexualité infantile a été dégagée de l’analyse d’adultes. Pour A. Freud, la psychanalyse doit aider à l’éducation : elle a donc une visée prophylactique (prévention). ------------------ CM 10 MANQUANT ----------------- Les grands troubles névrotiques (selon la CIM-10 et la DSM-IV-R) : Troubles somatoformes et dissociatifs : Le terme « hystérie » a de nombreuses significations et n’a donc pas été retenu et remplacé par le terme « dissociatif ». Les troubles dissociatifs et conversifs ont des caractéristiques communes et sont souvent présents simultanément chez les patients. Les mêmes mécanismes sont sous-jacents à ces deux troubles. Par « somatoforme », on parle globalement de troubles conversifs avec des plaintes physiques ou somatiques, en ajoutant les amnésies et fugues hystériques. Troubles dissociatifs de conversion : Ils ont en commun une perte partielle ou complète des fonctions normales d’intégration des souvenirs, de la conscience de l’identité et du contrôle corporel (équivalent à l’hystérie de conversion). On admet qu’ils sont « psychogènes » dans la mesure où ils surviennent avec des évènements traumatiques, des problèmes insolubles et insupportables ou des relations interpersonnelles difficiles. Le terme « conversion » sous-entend que l’effet pénible engendré par ces conflits est transformé en symptôme. L’installation de ces troubles est souvent brusque et les différents états dissociatifs s’améliorent généralement dans le temps. Certains états dissociatifs, notamment avec paralysies ou anesthésie, ont parfois une évolution prolongée (et un début plus progressif) quand leur survenue est associée à des problèmes interpersonnels. Les états dissociatifs vieux de plus d’un ou deux ans sont plus résistants au traitement. Les sujets nient souvent tout problème. Peurs et phobies : La peur est une réponse normale dans certaines situation. C’est une émotion activant certains systèmes de défense (psychomoteurs, physiologiques) permettant d’éviter ou d’affronter le danger. Chez l’enfant, les peurs vont se diversifier avec l’âge : peur du non familier, de la séparation etc. Vers 15 mois, l’enfant peut jouer seul mais seulement si la mère est présenté (Winnicott). La peur du noir apparaît vers 2 ans, avec les peurs des monstres cachés, du loup etc. Ces peurs peuvent perdre leur rôle adaptatif et devenir handicapantes. Elles évoluent alors vers la phobie (pathologie anxieuse). La phobie est une peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessif, déclenché par la présence d’un objet, d’une situation ou l’anticipation de la confrontation avec l’objet. On distingue : - Attaques de panique (par crise) : malaise intense ou crainte avec palpitation, tachycardie (augmentation du rythme cardiaque), transpiration, tremblements etc. et troubles psychologiques (sensation de perte de repère, de personnalité). - Agoraphobie : anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou situations d’où il pourrait être difficile de s’échapper ou de trouver du secours en cas d’attaque de panique. Les situations sont soit évitées, soit subies, ou nécessitent un accompagnement. - Phobies spécifiques : animaux, eau, ascenseurs, avion etc. - Phobies sociales : peurs persistantes et intenses de situations sociales ou de performances dans lesquelles le sujet est en contact avec des personnes non familières, ou exposé à l’observation attentive d’autrui. TOC : L’obsession est caractérisée par des pensées, des impulsions ou représentations récurrentes, persistantes, ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour les ignorer ou les réprimer, il reconnaît ces pensées, obsessions comme provenant de son propre fonctionnement mental. Les compulsions sont des comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession, destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou empêcher un événement redouté. Etat de stress post-traumatique : Le sujet a vécu ou été témoin des évènements durant lesquels des individus sont morts, blessés ou durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. La réaction du sujet s’est traduite par une peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur et ces évènements sont constamment revécus (rêves, souvenirs). Anxiété généralisée : Anxiété et soucis excessifs pour le travail ou les performant ces scolaires avec troubles de fatigue, mémoire, sommeil etc. Anxiété de séparation : Anxiété excessive et inappropriée en stade de développement concernant la séparation d’avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché. - Détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation. - Crainte excessive et persistante concernant la disparition des personnes proches. - Crainte excessive et persistante qu’un évènement malheureux ne vienne séparer l’enfant de ses proches. - Réticence persistante ou refus d’aller à l’école ou ailleurs en raison de la peur de la séparation. - Réticence persistante à rester seul à la maison. - Réticence persistante ou refus d’aller dormir seul ou en dehors de la maison. - Cauchemars répétés à thème de séparation. - Plaintes somatiques répétées lors de séparation. La durée du trouble est d’au moins 4 semaines et le trouble entraîne une détresse cliniquement significative. Note sur les déficit de le l’attention, l’hyperactivité Ce trouble se caractérise par la présence de 6 des symptômes d’inattention ou 6 de ceux d’hyperactivité / impulsivité. Ils doivent avoir une durée d’au moins 6 mois à un degré inadapté au développement de l’enfant. Les symptômes d’inattention sont : ne prête pas attention aux détails, fautes d’étourderie, difficulté à soutenir son attention, ne pas écouter quand on lui parle, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à bien les différentes tâches habituelles (sans comportement d’opposition, ni incapacité de comprendre les consignes), difficulté d’organisation de son travail, évite les travaux scolaires, perd souvent ses outils de travail, se laisse distraire facilement, a des oublis fréquents de la vie quotidienne. Les symptômes d’hyperactivité sont : remue souvent les mains ou les pieds, se tortille, se lève souvent en classe, cours, grimpe partout, présente une impatience motrice, a du mal à tenir en place, parle souvent trop. Les symptômes d’impulsivité sont : répond avant la fin de la question, a du mal à attendre son tour, interrompt les autres ou impose sa présence. Certains de ces troubles doivent avoir provoqué une gène fonctionnelle avant 7 ans et dans au moins deux environnements différents. L’altération doit être cliniquement significative dans le fonctionnement social, scolaire ou professionnel. |