Psychopathologie : CM n°4-6-7&8
Les psychoses infantiles
Introduction :
Le terme de psychose a été introduit par Feuchtersleben dans son manuel de psychologie médicale (1845). Le terme d’autisme provient de Bleuler (1911) qui le qualifie comme un trait du groupe des schizophrénies, un des symptômes fondamentaux de ce groupe de psychoses : « une atteinte particulière et tout à fait caractéristique de la maladie est celle qui intéresse la relation à la vie intérieure au monde extérieur. La vie intérieure devient une prédominance morbide (autisme) ». En forgeant ce néologisme, Bleuler a voulu se démarquer de la conception freudienne de la libido. Il note : « l’autisme est analogue à ce que Freud nomme autoérotisme. Mais pour Freud, érotisme et libido ont une signification beaucoup plus extensible que pour les autres écoles ». L’autisme est un trait (schizophrénie) et un syndrome isolé par Kanner (1942) au sein des psychoses infantiles. (Dans la DSM-IV on parle de trouble autistique, dans la CIM-10 d’autisme infantile et dans la CFTMEA d’autisme et troubles psychotiques). Il fait partie des troubles envahissant du développement. Il coexiste avec les schizophrénies de l’enfant et de l’adolescence et dans 75% des cas avec un retard mental.
Historique :
Kraepelin regroupe une catégorie de malades, dans son traité, regroupant des troubles précoces (dementia praecox) dont les symptômes sont la bizarrerie, l’ambivalence, l’impénétrabilité et l’autisme, donc l’évolution se fait vers un état d’hébétude et d’incohérence. Le premier à étudier ces formes d’aliénation est Bartschinger (1901). On doit à Sancte de Sanctis (1906-1909) une série d’articles sur des manifestations précoces de troubles mentaux différenciés des retards mentaux : « bonne mémoire, bonne capacité de perception mais instabilité extrême de l’attention, faiblesse ou absence de formation de pensées d’ordre supérieures, perturbation grave de l’activité volontaire, du caractère et des aptitudes tels que la négativisme (refus), la tendance aux actes rythmés et l’impulsivité ».
Aubry décrit l’histoire de Lucien L. hospitalisé à Maréville à l’âge de 7ans en 1903. La naissance et le développement furent normaux. Il fut en avance surtout au niveau du langage mais c’était un enfant difficile et grincheux. A 4ans, il a une grande frayeur à la suite d’une chute ce qui provoque des insomnies et des cauchemards. A l’école primaire, il devient violent, grossier, inattentif. A l’âge de 7ans, il semble sous l’emprise d’hallucinations, insupportable. Lors de l’hospitalisation, il va présenter un mutisme dont il ne sort que pour proférer des insultes. Il y a refus alimentaire, quelques explosions de rire immotivé. Après 4ans d’hospitalisation, il devient gai, plaisante, répond comme un petit enfant, est conscient de sa maladie mais il a des difficultés d’attention et ses acquisitions antérieures (lecture etc.) sont en voie de régression. Malgré une grande activité intellectuelle, les sentiments ne sont pas réapparus (émoussement affectif et anédonie) quand il est rendu à ses parents.Très vite, il représente agitation, délire, violence, ce qui entraîne une seconde hospitalisation. Il présente des aspects démentiels : se barbouille avec ses matières, mange des lambeaux de ses vêtements, reste accroupi dans des coins et a des phases violentes avec hallucinations.
D’autres auteurs vont faire des observations semblables (Voigt et Racckle, 1909). Heller (1908) rapporte six observations d’enfants où le trouble débute vers la 3ème année de la vie et dont l’évolution se fait vers une démence profonde (démance de Heller) avec maniérisme des attitudes et stéréotypie gestuelle et langagière.
A l’institut psychiatrique de New York, autour de Kanner (1942), certains cliniciens dont Louise Despert (1930-37) vont contribuer à donner la première description de l’autisme d’après l’observation de 29 enfants. Louise Despert met l’accent sur certaines formes qui débutent très tôt dans la vie. Elle accorde une grande importance aux troubles du langage précoces qui témoignent d’une grande méconnaissance de l’enfant des frontières entre lui et le monde extérieur (utilisation de la 3ème personne pour parler de soi par exemple). Elle trait aussi l’aspect régressif du comportement (tendance autodestructrice, masturbation, anxiété, impulsions, refus du changement et de nouvelles relations, instauration d’un lien tyrannique avec la mère ou son substitut). Dans sa description, Kanner isole un groupe remarquable par son inaptitude à établir des relations normales avec les personnes et réagissant de façon anormale aux situations (solitude autistique : l’enfant refuse tout ce qui vient de l’extérieur ; mutisme). C’est cette forme que l’on appelle autisme infantile précoce. Margareth Mahler, élève de Kanner, isole une groupe particulier : les psychoses symbiotiques qui consistent en une relation particulière à la mère. Après un premier développement relativement normal, on voit apparaître une régression et une désorganisation au cours de la 2ème ou 3ème année, à la suite d’un évènement traumatisant même s’il apparaît minime (séparation même brève, maladie etc.). Cette transformation est remarquée par les parents et se manifeste par une perte des acquisitions antérieures, un désintérêt manifeste, une régression motrice avec hypotonie, une perte des éléments langagiers. L’angoisse devient très importante lorsque la mère tente de se séparer de l’enfant.
En France, ce sont surtout les élèves d’Heuyer qui vont approfondir cette notion de psychose infantile. C’est Lebovici qui, dès 1949, va proposer un essai de compréhension psychanalytique des psychoses infantiles. Il y aura ensuite deux tendances : insister sur l’aspect démentiel ou sur les processus pathologique de type schizophréniques. Mannoni, Lang, Misès et Diatkine vont aussi s’intéresser aux psychoses infantiles.
Définitions :
Définition du trouble autistique selon le DSM-IV-R :
L’individu doit posséder un total de 6 (ou plus) des éléments décrits en (1), (2) et (3) dont au moins 2 de (1), 1 de (2) et 1 de (3). - (1) Altération qualitative des interactions sociales dans les mimiques faciales, contacts oculaires, posture corporelle et gestes. Incapacité à établir des relations avec les pairs, non recherche spontanée à partager ses plaisirs et intérêts, absence de « pointing » (désignation), manque de réciprocité. - (2) Altération qualitative de la communication : retard ou absence de langage parlé, incapacité à engager la conversation ou à la soutenir, usage stéréotypé, répétitif du langage (écholalie), absence d’un langage propre, non accession au « je », absence du jeu de « faire semblant », difficulté d’imitation. - (3) Caractère restreint et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités.
L’autisme est un retard ou caractère anormal du fonctionnement, débutant avant l’âge de 3 ans dans au moins un des domaines suivants : les interactions sociales, le langage et le jeu symbolique ou d’imitation. La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic du syndrome d’Asperger, de Rett ou de trouble désintégratif de l’enfance.
Les TED (troubles envahissants du développement) : - Trouble autistique (Kanner). - Syndrome d’Asperger : absence de retard dans l’acquisition du langage et de retard mental. - Troubles désintégratifs de l’enfance : régression autistique après un développement à priori normal avec langage acquis. - Syndrome de Rett : régression importante vers la fin de la première année après un développement normal, avec symptômes autistiques et troubles neurologiques massifs (épilepsie). - TED non spécifiés.
Définition de l’autisme et des troubles psychotiques selon la CFTMEA :
Les psychoses précoces (TED) : - Autisme infantile précoce, type Kanner : début au cours de la première année avec manifestations caractéristiques avant l’âge de 3 ans. Troubles majeurs dans la relation interpersonnelle et sociale. Altération qualitative de la communication non verbale et du langage. Comportements répétitifs et stéréotypés. Besoin d’immuabilité, de constance, de l’environnement. Troubles cognitifs et des apprentissages. - Autres formes d’autismes (syndrome incomplet ou d’apparition retardée). - Psychose précoce déficitaire : retard mental avec troubles autistiques ou psychotiques sous la forme d’angoisses associées à des régressions et comportements auto-agressifs. Caractère massif et d’emblée des troubles. - Syndrome d’Asperger. - Dysharmonie psychotique : manifestation évidente à partir de 3-4 ans. Troubles somatique ou du comportement (instabilité, deshinbition). Dysharmonies dans le développement du langage et de la motricité. Difficultés d’apprentissage. Les pensées semblent débordées par des affects et représentations extrêmement crues. - Troubles désintégratifs de l’enfance.
Schizophrénies : Chez l’enfant, elles sont plutôt reconnues à partir de 5-6 ans avec des manifestations évidentes ou plus insidieuses. Il y a discordance entre pensées, représentations et vécu émotionnel : trouble de la pensée. On constate des angoisses majeures avec perte du contact avec la réalité, retrait. Il y a perte assez rapide des capacités d’adaptation. Les manifestations délirantes sont moins présentes mais peuvent prendre la forme d’idée de persécution, de sensation de changement corporel ou de phobies étranges. L’évolution se fait souvent vers la persistance de ces troubles et détérioration intellectuelle.
Psychoses de l’adolescence :
Historique des schizophrénies : Moret parle de démence précoce, Hecker d’hébéphrénie et Calbao de catatonie (conservation des attitudes). Kraepelin va regrouper la forme hébéphrénique, catatonique et paranoïde en distinguant un trait commun qui est l’évolution démentielle, l’appauvrissement progressif de la vie psychique, le manque d’émotivité et l’aboulie.
Pour Bleuler, ce n’est pas l’affaiblissement démentiel qui est caractéristique de schizophrénies mais la dissociation, la discordance de la personnalité. Pour lui, on a des troubles primaires (directement lié au processus pathologique) et secondaires (tentative d’adaptation du sujet : troubles réactionnels). Parmi les troubles primaires on compte la perte de l’enchaînement des idées, bizarreries, troubles du langage (néologismes), stéréotypies, état d’égarement intellectuel, trouble dysthymique (humeur) vers le versant excitatif ou dépressif, baisse de l’affectivité, hallucination et symptômes neurovégétatifs (sensations). Comme troubles secondaires on a le délire pour donner un sens à ce que le sujet vit, l’ambivalence, l’autisme.
Le syndrome schizophrénique : Il s’agit d’une discordance, dissociation de la pensée accompagnée de délire paranoïde. C’est l’une des psychoses du jeune adulte et de l’adolescent la plus répandue. Le début peut être brutal (délire paranoïde : flou, imaginatif, assez peu créatif, mal organisé contrairement au délire paranoïaque) par un syndrome dépressif, un état d’agitation ou encore une bouffée délirante. Mais il peut aussi être plus insidieux par une marque croissante d’originalité ou de bizarreries, un repli sur soi, l’altération du caractère, un baisse de l’efficience scolaire. Enfin, le début peut aussi se faire via une symptomatologie névrotique avec une progression vers un délire (suicide, automutilation).
Le côté discordant se traduit par un caractère bizarre, ambivalent, des contradictions dans les comportements sans que le sujet en soit apparemment gêné. Il y a aussi l’idée que le monde interne du sujet devient impénétrable (impénétrabilité due aux propose contradictoires, hermétiques, incompréhensibles).
La dissociation de la pensée se traduit par des associations bizarres, des propos incohérents. Il peut y avoir des barrages pendant lesquels le sujet devient mutique sans sembler en avoir conscience. L’expression verbale est troublée, il y a un manque de congruence entre ce qui est dit, le ton et les expressions (sourires immotivés par exemple).
Le délire se traduit par le sentiment de perte d’identité qui donne lieu à des phénomènes d’influence. Le sujet va interpréter ses interrogations vers un automatisme mental (impression qu’on contrôle, qu’on sait ses pensées).
Forme hébéphrénique : C’est une forme marquée par la négation : il y a absence de relation, d’activité, de manifestation émotionnelles et perte des interactions antérieures. Il n’y a pas forcément de délire mais mutisme et indifférence.
Forme catatonique : C’est une forme plus rare. Elle se traduit par une hypertonie, des immobilisations dans des positions inconfortables pendant très longtemps, des mouvements stéréotypés. Souvent il y a mutisme ou répétition d’une phrase qui devient incompréhensible. Le visage est accompagné de mimiques surprenantes, hors contexte.
Forme paranoïde : C’est la forme délirante avec des thèmes de mission divine, de filiation grandiose, de persécution ou érotomaniaque (le sujet est persuadé de l’amour d’une ou plusieurs personnes à son égard). Il y a hallucinations multiples (sensorielles, auditives, olfactives etc.).
Définition de la schizophrénie selon le DSM-IV-R : - L’individu doit posséder deux plus des symptômes suivant pendant au moins un mois : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désordonné ou catatonique, symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, perte de volonté, aboulie). - Il y a dysfonctionnement social et des activités. - Les signes de perturbation sont permanent depuis au moins 6 mois. - Les troubles schyzo-affectifs ou de l’humeur, les affections médicales générales dues à une substance sont exclues de cette catégorie.
Les psychoses dépressives de l’enfant : Elles sont rares mais peuvent être souvent méconnues. - Forme mélancolique : trouble de l’humeur comme chez l’adulte (ralentissement idéique et psychomoteur, idées de culpabilité, douleur mentale, anesthésie affective et projets actifs de suicide). - Forme cognitive : beaucoup plus fréquente et souvent la cause d’échec scolaires dus aux inattentions, difficultés d’apprentissage, de mémorisation. L’enfant est perdu dans ses pensées tristes. Il n’y a cependant aucun trouble de l’organisation de la pensée. - Forme caractérielle : c’est la plus fréquente. Il y a incapacité d’élaborer un deuil, une perte. On observe des défenses maniaques, des échecs scolaires et rejets ainsi que des conduites délictuelles.
Epidémiologie et étiologie :
Epidémiologie : - Syndrome autistique strict : 1/1000 (Gillberg et hing, 1999). - Formes élargies : 4 à 5/1000. - A partir de 33 enquêtes épidémiologiques on a obtenu un résultat de 5,2 pour 10.000 (Fombonne, 1999) et 17,8/10.000 pour l’ensemble des TED. - On compte 3,8 garçons atteints pour une fille. - Des rapports récents font état d’un nombre d’autistes compris entre 70.000 et 80.000 en France.
Etiologies :
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Psychogènes :
Bettelheim, Mahler, Meltrer etc.
- Neuropsychologique : dysfonctionnement de la région frontale. - Génétique avec le syndrome de l’X fragile par exemple. - Approche développementale : observation de vidéos sur l’enfant pour étudier des troubles au niveau de la régulation de l’activité avant l’apparition de la maladie.
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Autisme et théorie de l’esprit : (Début dans le CM8) Baron-Cohen (1985) donne une approche cognitive avec le test de Saly et Ann (deux poupées). On dit que Saly a un boîte vide et Ann une boîte avec un bonbon. On éloigne Ann et on interverti les boîtes devant l’enfant. On fait revenir Ann et on demain à l’enfant où elle devrait chercher son bonbon. En général, l’enfant n’ayant pas une théorie de l’esprit (ne peut pas se mettre à la place de la poupée) va indiquer le nouvel endroit du bonbon. 80% des autistes sont capables d’attribuer un désir, 60% une volonté, 40% un simulacre, 20% une croyance. Ils n’ont pas un développement identique aux autres enfants.
Les prises en charge :
Pour l’autisme : - Institutionnelles (hôpitaux de jour, IME) : le pronostic dépend du degré de développement intellectuel de l’enfant, de l’intensité des comportements autistiques et de la présence ou non du langage. - Intégrative : l’enfant est laissé dans son milieu de vie avec un projet d’intégration en milieu scolaire normal. Il lui faut un accompagnateur formé à l’autisme supervisé par un expert en la matière. - Thérapie d’échange et de développement (TED). - Programme TEACCH (Schopler) : il vise à structurer l’environnement pour créer des points de repère pour l’enfant autiste. - Tentatives de facilitation de la communication par le biais des ordinateurs. - PEX : utilise des images ou des photos représentant des situations pour aider l’enfant à communiquer et servir de point d’appui au développement du langage et de la communication.
Pour les schizophrénies la prise en charge est médicamenteuse avec prise de neuroleptique voire hospitalisation. |