Psychophysiologie : TD n°8&9

Les anxiolytiques et hypnotiques

Traitement chimiothérapique de l’anxiété

Ce sont des tranquillisants mineurs (appellation aux Etats-Unis). Les plus connus sont les benzodiazépines et apparentés qui ont un large spectre d’activité. Ils ont un effet anxiolytique qui soulage à la fois l’anxiété et les symptômes physiques associés (palpitations, sueurs, tremblements etc.). Ils ont aussi un effet myorelaxant qui entraîne une facilité d’endormissement. Ils ont enfin un effet sédatif (moindre que les neuroleptiques, inducteur d’anesthésie) et anti-convulsivant (pour l’épilepsie). C’est bien plus la dose que la molécule qui donne l’effet recherché.

Catégories diagnostiques de l’anxiété :

-          TAG (trouble anxieux généralisé).

-          Trouble panique avec ou sans agoraphobie.

-          TOC.

-          Phobie sociale.

-          Phobie spécifique.

-          Etat de stress post-traumatique (PTSD).

Cette catégorisation est un bouleversement clinique majeur mais il y a peu d’avancées sur le plan neurobiologique (compréhension physiopathologique) et pharmacologique (prise en charge thérapeutique). Les benzodiazépines conservent un poids énorme.

Progrès considérable – Paradoxe :

Le rapport bénéfices / risques est maintenant supérieur à celui du méprobamate (Equanil, 1956 ; barbituriques, 1900), des antihistaminiques (Fitanax, effet sédatif prononcé), de l’hydrate de chloral.

Il y a eu diminution de la mortalité par tentatives de suicide médicamenteuses multiples (TSMM).

Bien que l’efficacité à court terme soit bien établi, l’effet n’est que symptomatique et l’effet à long terme est discutable (question de l’effet placebo).

Effets indésirables :

En cas de traitement de longue durée :

-          phénomène de tolérance : augmentation de la dose pour maintenir l’effet.

-          phénomène de dépendance : syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Il y a réémergence des symptômes anxieux mais en plus important. Il y a fatigue, excitabilité, perte de sommeil, obsession, dépression, douleurs multiples, insomnies. L’arrêt doit être progressif.

Il n’y a pas de dose toxique, ce qui est une curiosité pharmacologique mais il y a des potentialités si l’on ajoute des barbituriques ou de l’alcool.

Effet amnésiant : amnésie antérograde (après la prise) avec mémoire à long terme altérée mais pas de perturbation sur la mémoire à court terme.

Effet sédatif : risque de somnolence diurne, accidents de la circulation ou du travail. C’est un échec pour l’industrie pharmacologique pour le moment.

Objectif d’un traitement :

-          Efficacité.

-          Rapidité d’action.

-          Absence d’effets latéraux (secondaires).

-          Absence d’effet rebond de sevrage.

-          Absence de toxicophilie secondaire.

Benzodiazépines et alcool :

Si on prend un somnifère et qu’on ne va pas se coucher, on ne s’endormira pas. Ce n’est pas un sommeil anesthésique.

Le mélange benzodiazépines + alcool a un pouvoir euphorisant très rapide et amnésiant puissant et spectaculaire. On constate aussi des effets secondaires plus présents (douleurs abdominales, vomissements etc.). L’association rohypnol + héroïne et / ou marijuana est un cocktail détonant.

Il est possible de faire prendre ce type de cocktail à l’insu de quelqu’un (sans odeur et presque sans goût) et provoquer un état second pendant quelques heures : amnésie, black-out, retard pour aller voir la police (72h), difficile d’apporter des preuves (escroquerie, manipulation, viol). Les laboratoires ont introduit des paillettes bleues qui persistent même après dissolution pour que ce genre de procédés soit plus détectable.

Les anxiolytiques sur la sellette :

-          Limitation de la durée de prescription : 12 semaines. Au delà, il y a obligation d’une nouvelle prescription. Pour éviter les dérives de prescriptions, beaucoup d’anxiolytiques sont déremboursés.

-          La France est au premier rang mondial en matière de consommation d’hypnotiques et de tranquillisants mais il s’agit plus d’une corrélation avec le « mal de vivre » qu’avec les pathologies psychiatriques reconnues.

Raisons d’un usage continu d’un traitement anxiolytique :

-          Réapparition de l’anxiété à l’arrêt du traitement.

-          Le sevrage désagréable.

-          La peur l’arrêter le traitement.

-          La non précision de la durée du traitement pas le médecin.

-          Le phénomène sociologique.

-          Même avec un traitement de longue durée, tous les patients ne deviennent pas dépendants mais il n’y a pas de moyen de la savoir à l’avance.

Mécanisme d’action des benzodiazépines :

Il y a action sur le récepteur GABA_A : récepteur ionotrope couplé à un canal perméable aux ions chlore (Cl-), ce qui provoque un PPSI. Cet effet inhibiteur immédiat se traduit ensuite en un effet inhibiteur ou facilitateur sur d’autres neurones. On parle d’agoniste allostérique pour les benzodiazépines (bien que les benzodiazépines agissent sur leur propres sites, ceux-ci interagissent avec les autres sites GABA).

Ces récepteurs sont ubiquitaires (existent partout)  dans le système nerveux central. Les benzodiazépines ont plus un rôle de modulation qu’un impact direct sur une cible.

Méprobamate, barbituriques et alcool agissent également mais différemment sur le récepteur GABA_A.

Autre anxiolytique - système noradrénergique :

Les neurones de ce système sont concentrés dans le locus ceruleus (tronc cérébral).

Effexor : venlafaxine.

Beta-bloquant : propanolol (Aulcardyl) : action périphérique avec réduction des manifestations somatiques de l’angoisse et du trac. La stimulation cérébrale est laissée intacte car il ne passe pas la barrière hématoencéphalique. Il n’y a pas de baisse de la vigilance (contrairement aux benzodiazépines). Le traitement est épisodique (effet immédiat dans les 30 à 60 minutes).

C’est un antagoniste compétitif du récepteur beta-adrénergique (adrénaline) ce qui a pour effet de bloquer l’influence du système sympatique. Il est plus efficace sur le trac du sujet normal que sur l’anxiété pathologique et permanente.

En trop grande quantité il peut cependant y avoir déséquilibre irréversible du rythme cardiaque.

Autres anxiolytiques - autre systèmes :

-          Les antidépresseurs : troubles panique, TOC, phobie sociale.

-          Les neuroleptiques (en dose faible).

-          L’alcool.

-          Les produits de première intention (valériane, passiflorine, camomille, lait chaud).

-          L’effet placebo (très important).

-           

Pour tous ces systèmes, il est difficile de faire la différence avec une faible dose de benzodiazépine.